※
■お名前 （生徒氏名） |
1．姓 名 |
※
■フリガナ |
2．姓 名
★フリガナは全角カタカナで入力してください。 |
※
■保護者氏名 |
3．姓 名 |
※
■現住所 |
4．郵便番号：〒- ★半角数字で入力してください。
5．都道府県：
6．住所1（市区町村）：
7．住所2（住所1の続き、建物名、部屋番号など）：
★住所・建物名の入力に特殊記号などを使用しないでください。 |
※
■電話番号 （自宅) |
8．-- ★半角数字で入力してください。
★必ずご連絡がとれる番号をご記入ください。 |
|
|
★半角英数字で入力してください。 |
※
■性別 |
10．男 女 ★該当する方にチェックを入れてください。 |
※
■生年月日 （西暦) |
11．19年 月 日生まれ |
| ■高校名 |
12．高校 |
※
■受講希望の校舎 |
13．校舎 |
※
■受講科目 |
★英語・数学・国語 から受講科目をご記入ください。
14. |
| ■ |
四国進学会グループ（シコシン、錬成ゼミ）に通学していましたか |
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15．はい いいえ
★はいと答えた方は以下（16、17）の質問にもお答えください。 |
| ■通学時期 |
16．〜
17．通学校舎 |
| ■備考 |
| 18． |
E'sアカデミーに対して､ご意見やご質問などあれば、どんなことでも結構ですのでお書きください。 |
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