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E'sアカデミーの学校案内のパンフレットを無料でお送りします。 下記の必要事項に記入の上送信してください。E'sへの質問事項なども気軽にどうぞ。 なお、送信していただいた個人情報は、お申し込み内容に該当する手続き以外には使用いたしません。 （注） ※印は必須項目となりますので､すべて入力してください。

※ ■お名前 （生徒氏名） 1．姓　名 ※ ■フリガナ 2．姓　名 ★フリガナは全角カタカナで入力してください。 ※ ■保護者氏名 3．姓　名 ※ ■現住所 （資料送付先） 4．郵便番号：〒-　★半角数字で入力してください。 5．都道府県： 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 6．住所（市区町村）： 7．町名以下＋建物名（部屋番号）： ★資料が正確に申込者のもとへ届くようにご記入願います。住所不備、住所誤りの場合は、お送りできない場合があります。 ★住所・建物名の入力に特殊記号などを使用しないでください。 ※ ■電話番号 （自宅) 8．--　★半角数字で入力してください。 ★必ずご連絡がとれる番号をご記入ください。 ■ E-mail アドレス (お持ちの方) 9． （確認のため、もう一度同じものを入力してください｡） ★半角英数字で入力してください。 ※ ■性別 10．男　女　★該当する方にチェックを入れてください。 ※ ■生年月日 （西暦) 11．19 -- 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 年　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生まれ ■在籍校､出身校名 12． 13．学年 （学年） 1年 2年 3年 卒業 卒1 卒2 中退 その他 ■ 入塾ご検討の校舎 （時間割を同封します。） 14．徳島　勝瑞　阿波　脇町　阿南　鳴門 ★該当する校舎名にチェックを入れてください。 ■ 四国進学会グループ（シコシン）に通学していましたか 15．はい　いいえ ★はいと答えた方は以下（16、17）の質問にもお答えください。 ■通学時期 16． （学年） 小学校1年 小学校2年 小学校3年 小学校4年 小学校5年 小学校6年 中学校1年 中学校2年 中学校3年 〜 （学年） 小学校1年 小学校2年 小学校3年 小学校4年 小学校5年 小学校6年 中学校1年 中学校2年 中学校3年 17．通学校舎 校舎名を選択 国府校 名東校 田宮校 川内校 助任校 富田校 八万校 上八万校 沖洲校 津田校 徳島駅前校 阿南校 藍住校 北島校 松茂校 鳴門校 土成校 六条校 上板校 板野校 鴨島校 石井校 脇町校 三加茂校 美馬校 阿波校 山川校 市場校 その他の校舎 ■備考 18． E'sアカデミーに対して､ご意見やご質問などあれば、どんなことでも結構ですのでお書きください。 全ての欄のご入力を終えましたら下記の 「資料請求をする」 を押してください。 入力のやり直しの場合は「入力をやり直し」を押してください。 　 送信（資料請求をする）は一度だけクリックして、確認画面に切り替わるまでお待ちください。

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